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黎明现象

发表时间:2012/3/2 12:46:13 浏览 [ ] 次

黎明现象

黎明现象
“黎明现象”是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳,即无低血糖的情况下,于黎明时分(清晨3~9时)由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。这一现象最初是1981年由国外学者Schmidt首先提出。
  黎明现象(DMDP)多发生在糖尿病患者中,亦可见于健康人群。应该注意DMDP与其它原因的清晨高血糖相鉴别,如降糖剂或夜间胰岛素(INS)不足所致夜间基础血糖升高延续至清晨的清晨高血糖、降糖剂过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)等。诊断除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外,夜间每1~2小时监测一次静脉或毛细血管血糖,或用持续血糖监测仪监测夜间血糖,根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线而作出正确诊断。目前多采用微型试纸血糖仪监测夜间手指毛细血管血糖,比静脉血糖微高,相关性良好。

可能机理
  1、INS拮抗激素水平升高及INS抵抗增加   有人测定DMDP患者黎明时的血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水平高于无DP的糖尿病(DM)患者,且用药物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。大多数研究表明DMDP患者清晨血清GH水平升高为DP的主要原因,有人发现健康老年人GH分泌明显减少,其基础分泌仅为青年人的30%,且无明显DP发生。   

2、机体对INS的廓清和需要量增加   有人对INS完全缺乏的IDDM并DP患者夜间持续输注葡萄糖(GS)和INS,发现维持其稳定的夜间血清INS水平于黎明时所需的INS输注速率加大,即机体对血清INS的廓清率增加。也有人用GS钳夹试验对DMDP患者夜间持续输注GS和INS,结果发现维持其夜间稳定的血糖水平于黎明时分所需要的INS量增加,可能与黎明时患者的INS拮抗激素分泌增加和机体对INS的廓清率增大有关。   

3、其它   如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平;另有很多研究证明正常人也存在DP,提示DM患者的DP仅为正常生理过程的扩大并明朗化,且为DM患者对血糖的代偿调节功能不全的表现。编辑本段临床处理
一般治疗
  消除患者的精神负担,改善和加深睡眠,合理饮食、运动治疗和选用降糖剂,改善 INS敏感性等,均有利于DMDP的控制。
 

INS治疗
  速效INS的应用   有人将DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明时应用,也有人于黎明前肌注速效INS或夜间持续静滴速效INS均取得一定疗效,但因给患者带来诸多不便不易为患者所接受;较好的方法为持续皮下注射胰岛素(CSII)治疗过程中,于黎明时分增加速效INS用量,但开环式CSII缺乏持续血糖监测易发生低血糖反应,闭环式SCII价格昂贵不易推广。   

中效INS的应用   晚餐前(17:30)SC中效INS 有人于晚餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP,多选用作用高峰持续时间较长的Monotard和Lente,若晚餐前与速效INS混注降低晚餐后高血糖更有利于DMDP的控制。   晚睡前(21:00)SC中效INS 有人于夜晚睡觉前SC中效INS成功地治疗了DM。   患者的DP且疗效明显优于晚餐前应用,可选用Monotard或Lente甚至作用高峰持续时间较短的NPH。作者在固定饮食和活动量及INS种类和剂量的前提下,将DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原剂量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP,可能与NPH作用高峰后移至黎明有关。   根据DMDP患者夜间血糖曲线所提示的DP出现的时间和轻重,选择作用高峰与DP出现时间相吻合的中效INS及其注射时间并调整注射剂量。亦可参考DMDP患者的用药习惯选择注射方案。   

长效INS的应用   有人早餐前SC长效INS-PZI或Ultralente治疗DMDP患者有效,且以Ultralente为首选。   高纯度INS的应用 选择高纯度、抗原性小的INS,提高INS敏感性,减少INS抗体形成,可选用单峰(MP)或单组份(MC)INS,以抗原性较小的猪INS较好,经济条件较好的患者可选用无抗原性的人INS。
 

生长抑素(SMS)治疗
   最早有人发现夜间持续静滴速效SMS可抑制DM患者黎明时的GH分泌从而治疗其DP,清晨高血糖得以消除,但因速效SMS作用持续时间短,不便给药,加之对许多内分泌系统的影响以及胃肠道副作用等,使其临床应用受限。其后逐渐研制和应用了长效SMS治疗DP。Navascues等曾给患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM患者的DP;Campbell等使用长效SMS(L363586)600mg晚睡前鼻内给药亦能有效地降低IDDM患者的夜间GH水平和清晨高血糖。故长效SMS愈来愈为治疗DMDP的有效药物。
 

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